О системе обязательного медицинского страхования

В соответствии с Конституцией Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Каждый гражданин, имеющий полис обязательного медицинского страхования, имеет право на получение бесплатной, своевременной, качественной медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, независимо от территории страхования. Скорая медицинская помощь и медицинская помощь в иных условиях при экстренных показаниях, оказывается всем гражданам.

Права и обязанности застрахованных лиц

Законом Российской Федерации от 29.11.2010. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определены права застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования на:

1. Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
• на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
• на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
2. Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.
3. Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще (в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования) в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, т.е. путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.
4. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5. Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
6. Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
7. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
8. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
9. Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
10. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Если Ваши права в системе обязательного медицинского страхования нарушены, незамедлительно обращайтесь в страховую медицинскую организацию, в которой Вы застрахованы по обязательному медицинскому страхованию. Название и телефон страховой медицинской организации указаны на Вашем полисе обязательного медицинского страхования, или в памятке застрахованному в системе ОМС.

Нарушениями прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи считаются:

• незаконное взимание врачами и средним медицинским персоналом медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;
• незаконное взимание денежных средств в кассу медицинских организаций за оказание за плату медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;
• незаконное взимание денежных средств за выдачу направлений на лечение, рецептов на отпуск лекарственных средств;
• приобретение за счет средств пациентов лекарственных средств и изделий медицинского назначения из утвержденного территориальной программой государственных гарантий перечня жизненно необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения;
• несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий;
• отказ в оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица в системе обязательного медицинского страхования обязаны:

• Предъявлять полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
• Подавать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования.
• Уведомлять страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
• Осуществлять выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Порядок, виды и условия оказания медицинской помощи

Виды и условия оказания медицинской помощи, предоставляемой гражданам в Российской Федерации бесплатно, определены ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Порядок и условия оказания медицинской помощи устанавливаются нормативными правовыми актами органа государственной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации и Программой государственных гарантий.

Виды и условия оказания медицинской помощи на территории Красноярского края определены в Программе государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи (далее – Программа госгарантий), утверждаемой ежегодно постановлением Правительства Красноярского края.

Территориальная программа государственных гарантий включает в себя:

• перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетных ассигнований консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации и средств бюджета территориального фонда медицинского страхования;
• порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований;
• перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи (в случае создания службы неотложной медицинской помощи);
• перечень лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения опускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства опускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен;
• перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы.

В рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования предоставляется первичная медико-санитарная, неотложная и специализированная медицинская помощь, предусматривающая, в том числе, обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации:

1. Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других патологических состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, а также при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах).
2. Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам в случаях заболеваний, в том числе острых, обострения хронических заболеваний, отравлений, травм, патологии беременности, родов, абортов, а также в период новорожденности, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.
3. Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов.

Ознакомиться с территориальной программой государственных гарантий граждане имеют право в учреждении здравоохранения, страховой медицинской организации, выдавшей им полис обязательного медицинского страхования, органе управления здравоохранением, в территориальном фонде обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в средствах массовой информации, на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам сверх гарантированных государством объемов бесплатной медицинской помощи.

Населению, проживающему на территории Красноярского края, бесплатно за счет средств краевого, местных бюджетов и средств обязательного медицинского страхования предоставляются следующие виды медицинской помощи:

1. скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина;
2. амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний;
3. стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, травмах, отравлениях, родах;
4. медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах всех типов.

При оказании медицинской помощи в больницах, дневных стационарах всех типов, а также службой скорой медицинской помощи пациентам оказывается бесплатная лекарственная помощь в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, а также обеспечиваются необходимыми изделиями медицинского назначения согласно Перечню жизненно необходимых и важнейших изделий медицинского назначения, ежегодно утверждаемыми Правительством Красноярского края.

При оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях бесплатное обеспечение пациентов необходимыми лекарственными средства не предусмотрено, за исключением льготных категорий граждан, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.07.94 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения». Федеральным законом от 22.08.04 №122 –ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».

Полис обязательного медицинского страхования и универсальная электронная карта содержащая полис обязательного медицинского страхования

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Каждый застрахованный по обязательному медицинскому страхованию гражданин обязан предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи (пункт 2 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в российской Федерации»). Вместе с полисом гражданин предъявляет также документ, удостоверяющий личность, необходимый для осуществления персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

С 1 января 2013 года для граждан Российской Федерации организован выпуск и выдача универсальных электронных карт (далее – УЭК) на основании Федерального закона от 27.07.2010 №210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».

УЭК выдается гражданам РФ:

• С 1 января 2013 года по 31 декабря 2013 года включительно (если иное не установлено постановлением Правительства РФ или законом субъекта РФ) УЭК выдаются гражданам на основании заявлений о выдаче универсальной электронной карты.
• С 1 января 2014 года, если более ранний срок не установлен постановлением Правительства РФ или законом субъекта РФ, УЭК выдается гражданам, не подавшим до 1 января 2014 года заявление о выдаче им универсальной электронной карты и не обратившимся с заявлением об отказе от получения этой карты.

Иностранным гражданам выдача карты УЭК федеральными законами не предусмотрена.

В 2013 году карта УЭК выдается на основании заявления, по желанию гражданина, начиная с 14 лет, с 01.01.2014 – всем гражданам РФ без ограничения возраста.

С 1 января 2014 года карту УЭК получать не обязательно. Однако для того, чтобы карта УЭК не была изготовлена, необходимо будет подать заявление об отказе от выдачи карты УЭК. Субъект Российской Федерации должен определить организацию, в которую гражданин вправе обратиться для подачи заявления об отказе от получения УЭК, и дату начала приема таких обращений. Если этот срок не установлен, гражданин имеет право в период с 1 ноября 2013 г. по 31 декабря 2013 г. обратиться в уполномоченную организацию субъекта Российской Федерации или уполномоченный орган государственной власти субъекта Российской Федерации по организации деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию УЭК с заявлением об отказе от получения УЭК.

Информация об универсальной электронной карте (УЭК) доступна на сайте ОАО «Универсальная электронная карта» (www.uecard.ru).

Порядок подачи заявления о выдаче УЭК устанавливается уполномоченным органом государственной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом. Выдача изготовленной УЭК осуществляется в уполномоченной организации субъекта Российской Федерации.

В заявлении указываются сведения в соответствии с перечнем сведений, определенным ч.4 статьи 25 Федерального закона от 27.07.2010 «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» и Приказом Минэкономразвития Российской Федерации от 22.07.2011 № 363 «О перечне иных сведений, которые указываются в заявлении о выдаче универсальной электронной карты, и о типовой форме заявления о выдаче универсальной электронной карты».

В Красноярском крае уполномоченной организацией по выдаче УЭК является Краевое государственное казенное учреждение «Центр информационных технологий Красноярского края» министерства информатизации и связи Красноярского края.

Перечень пунктов приема заявлений на получение УЭК и перечень пунктов выдачи расположен на сайте Министерства информатизации и связи Красноярского края (www.it.krskstate.ru)

.

УЭК содержит федеральное электронное приложение – полис обязательного медицинского страхования, что обеспечивает получение гражданином государственных услуг в системе обязательного медицинского страхования.

При подаче заявления на карту УЭК гражданин должен иметь с собой документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, свидетельство о рождении – для несовершеннолетних, не достигших возраста 14 лет). Кроме того, рекомендуется иметь при себе полис обязательного медицинского страхования, страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования.

При выдаче гражданам УЭК, полис ОМС изъятию не подлежит.

Если гражданин, желающий оформить УЭК, уже имеет полис ОМС, то есть является застрахованным, то данные о полисе ОМС будут указаны в УЭК автоматически. При этом при обращении в медицинскую организацию застрахованное лицо может предъявить как УЭК, так и полис ОМС.

Если гражданин, желающий получить УЭК, полиса ОМС не имеет, то он должен обратиться с заявлением о выборе в страховую медицинскую организацию, и в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации указать форму полиса –«электронный в составе универсальной электронной карты», в таком случае гражданину выдается временное свидетельство.

Далее гражданину необходимо не позднее 5 рабочих дней, с даты подачи заявления в страховую организацию, подать заявление о выдаче УЭК в уполномоченную организацию субъекта Российской Федерации, определенную для обеспечения выпуска, выдачи и обслуживания УЭК.

В случае, если в течение 5 рабочих дней с даты подачи заявления застрахованное лицо не подаст заявление о выдаче УЭК, то ему будет изготовлен полис ОМС в форме бумажного бланка. Выдача изготовленного полиса ОМС осуществляется в страховой медицинской организации, в которую было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации.

Если застрахованным лицом подано заявление о выдаче УЭК в уполномоченную организацию, то полис ОМС в бумажном виде для него не изготавливается и не выдается.

Полис обязательного медицинского страхования и УЭК выдаются гражданам бесплатно.

Полис обязательного медицинского страхования или УЭК, содержащая полис ОМС удостоверяют, что оплату оказанной медицинской помощи производит страховая медицинская организация, в которой застрахован гражданин.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить полис обязательного медицинского страхования или УЭК, содержащую полис ОМС, гражданин указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, которые обязаны подтвердить медицинской организации факт страхования и обеспечить застрахованного полисом ОМС.

Полис ОМС и УЭК, содержащая полис ОМС, действительны на всей территории Российской Федерации. Любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления полиса ОМС или УЭК, выданныхвне территории страхования, неправомерен.

В случае отказа медицинской организации в оказании бесплатной медицинской помощи застрахованный гражданин вправе обратиться за защитой своих прав в страховую медицинскую организацию, в которой он застрахован или в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Обязанности страховой медицинской организации

Обязанности страховой медицинской организации:

• выдать гражданину полис ОМС;
• оплатить медицинскую помощь, оказанную гражданину в медицинской организации;
• обеспечить защиту прав и законных интересов в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и в судебном порядке;
• информировать граждан о правах на получение бесплатных медицинских услуг, оказываемых в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования, порядке организации приема застрахованных, правах пациента;
• контролировать объем, сроки и качество оказания медицинской помощи;
• осуществлять прием заявлений, жалоб и обращений, в том числе о нарушении прав при получении медицинской помощи в медицинских учреждениях, действующих в системе обязательного медицинского страхования, и принимать по ним решения в соответствии с действующим законодательством (срок рассмотрения заявления - один месяц).

Важно знать

Если учреждение здравоохранения отказывается принять Вас на лечение или предлагает лечение на платной основе путем оплаты через кассу, а также заключение договора добровольного медицинского страхования, необходимо, прежде всего, обратиться к руководству этого медицинского учреждения для уточнения входят ли предлагаемые услуги в Программу госгарантий.

В случае, если администрация медучреждения отказывает в помощи либо Вы считаете, что ваши права нарушены необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию или на Телефон доверия по вопросам доступности и качества медицинской помощи «Право на здоровье»: 8-800-700-000-3 (звонок по РФ бесплатный), или в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края по адресу: 660021, г. Красноярск, ул. Копылова, 2 «Б», тел. 8(391) 256-69-53, 256-69-92, http://www.krasmed.ru.

Если Вы выезжаете за пределы Красноярского края, необходимо взять с собой полис ОМС или универсальную электронную карту (УЭК), содержащую полис ОМС.

На территории Российской Федерации, при наличии полиса ОМС или УЭК, содержащей полис ОМС и документа, удостоверяющего личность, медицинская помощь Вам будет оказана бесплатно в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования с последующей оплатой Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Красноярского края в порядке межтерриториальных расчетов.

По всем вопросам оказания медицинской помощи, в случае возникновения конфликтов, необходимо обращаться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования того региона, в котором Вы находитесь.

Если Вы приехали в наш край из другого региона Российской Федерации, то при наличии полиса ОМС или УЭК, содержащей полис ОМС и документа, удостоверяющего личность Вам будет оказана бесплатная медицинская помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования.

Иностранные граждане и лица без гражданства, временно пребывающие в Российской Федерации, имеющие миграционную карту, не подлежат обязательному медицинскому страхованию. Бесплатно им будет оказана только экстренная и неотложная медицинская помощь.

Направление застрахованного на консультацию, лечение в другие учреждения здравоохранения края осуществляется лечащим врачом согласно порядку, установленному на территории края.

Направление застрахованных в учреждения здравоохранения, центры, клиники Минздравсоцразвития РФ, финансируемые из федерального бюджета, оказывающие высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинских услуг, осуществляет министерство здравоохранения администрации Красноярского края.

Стоматологическая медицинская помощь оказывается застрахованным по ОМС гражданам в полном объеме бесплатно с применением лекарственных средств и расходных материалов, из Перечня лекарственных средств, изделий медицинского назначения, используемых при оказании гражданам бесплатной стоматологической медицинской помощи в организациях здравоохранения края, который также ежегодно утверждается Правительством Красноярского края в составе Программы госгарантий.

Льготное зубопротезирование на территории края осуществляется в соответствии с действующим законодательством Красноярского края за счет средств краевого бюджета.

Номера телефонов и адреса территориальных фондов обязательного медицинского страхования Вы можете узнать на сайте Федерального фонда ОМС (http://www.ffoms.ru) в разделе «Территориальные фонды ОМС». 660021, г. Красноярск, ул. Копылова, 2 «Б», тел. (391) 256-69-01; 8(391) 256-69-53, 256-69-92, http://www.krasmed.ru.

Эвенкийский филиал Красноярского краевого фонда обязательного медицинского страхования

п.Тура ул. 50 лет Октября, 38, тел. 31735 , 23130; Email: Evenkiya@krasmed.ru

Территориальный отдел министерства здравоохранения в Эвенкийском районе тел. 31022